강동장애인자립생활센터

CMS 출금신청서

성명/생년월일	/	전화번호
주 소
은 행 명		계좌번호
후 원 일 자	매달 5일( ), 15일( ), 25일( )
회비납부금액	5,000원( ), 10,000원( ), 20,000원( ), 기타( )

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년     월     일

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